湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表

姓      名			性别		年龄		身份证号码		照   片
工作单位							申请时间
定点医院及药店							联系电话
详细地址							邮    编
诊 断 依 据		医师签名：             年     月     日
医  院 医保办 意  见		推荐病种               并发症                    分    型                   （盖章）       年      月     日
特殊病种鉴定专家意    见		1、同意病种            并发症             分   型               2、不同意原因或补资料： 专家签名：                 年     月     日
省医保 中  心 意  见		按            纳入         分型     经办人签名：            负责人签名：        年     月    日

姓  名		性别		年龄		身份证号码
工作单位						批准时间
定点医院及药店						联系电话
治   疗   方   案	1、治疗计划；       2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）：       医师签名：            年     月     日
专家审核意    见	签    名：           年      月      日
省 医 保 中心意见	盖    章：           年      月      日
治疗方案 修    订	医师签名：           年      月      日
治疗方案 修    订	医师签名：           年      月      日

湖南省参保单位工伤事故备案表

报送单位：（章）                                联系人：                           联系电话：

发生时间

证明人姓名

证明人联系电话

发生地点

死亡人数

重伤人数

轻伤人数

事故简要

经 过

伤      亡      人      员      信      息

姓  名

性  别

身份证号

伤      害      分      析

伤（亡）

入院医院

入院诊断

受伤部位

受伤性质

起因物

致害物

伤害方式

不安全状态

不安全行为

程  度

说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。

附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表

湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表

单位名称		工亡职工 姓   名		性别		工亡 时间
申请供养人 姓    名	与工亡 职  工        关  系	性  别	出生 年月	户  口    所在地		身份证号码
工亡职工   单位意见	年    月    日
省医保局   意  见	经办：　    　审核：　    　批准：　　　　　　　　 　 年 　月　 日

注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。

2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。

 

 

 

附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表

工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表

医院名称：                                            编号：

姓名		性别		年龄			住院号
公民身份号码							科室
单位名称							入院日期
临床诊断
病情介绍及申请理由：
需要安装的产品名称
生产厂家								进口/国产
配送企业						联系电话
单价			数量			预计总费用
协议医院医保科意见：       经办人：      日期：    年     月     日（公章）
备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。

 

 

附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表

湖南省省直参保人员意外伤害审批表

姓 名		性别		年龄		类别	在职、退休		所在科室
参  保  单  位						身份证号码
个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：                                                                      签名：                                                        年   月   日
参保单位安全保卫部门意见：       签名（盖章）：                                                        年   月   日
医院医保科意见：                                                        签名（盖章）：                                                        年   月   日
省医保局意见：                                                         签名（盖章）：                                                         年   月   日

 

 

附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

姓名：		性别：	年龄：		人员类别：本人、配偶	照   片
医保号码			身份证号码
所在单位：					单位电话：
异地详细地址：					联系电话：
住院时间            年    月    日至         年    月    日
就诊医院意见     医院名称： 医院等级：一级    二级    三级 核实住院病人、医保诊疗手册及身份证： 符合/不符合 年   月   日 （医院盖章）				就诊地生育保险经办机构意见     该医院为生育保险定点医院：   是/否   年   月   日 （盖章）
单位审核意见 经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院生育医药费用，无“冒名”等违规现象。   年   月   日 单位医保负责人签名： （单位盖章）
注意事项： 1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。 2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与住院医药费明细清单、发票、《医保手册》、《生育证》、住院小结及准确的诊断说明书一并交单位医保专管员统一结算。 3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。

 

附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表

生育津贴（一次性生育补助金）申领表

申报单位：（盖章）           

单位医保代码		单位名称		单位平均 缴费工资	元/月
申领人姓名		申领人 身份证号码		申领人 医保代码
配偶姓名		工作单位或 户口所在地		医保编码(无工作单位填本人身份证号码)
委托人姓名		委托人 身份证号码		委托人 所在单位
分娩或中止 妊娠时间		胎次或中止 妊娠序次		是否难产
产假日期	年    月    日至      年    月    日			法定产假天数
相    关    材    料    审    核
材料名称		签发单位	签发日期	审核结果	备    注
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）男方单位已参加生育保险的证明
（5）男方不属参保范围的证明（由村委会、社区居委会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明。）
（6）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（9）中止妊娠的医学证明
（10）难产医学证明
（11）节育证明或专家鉴定证明
（12）医院出据的费用发票（粘贴附页）
（13）单位停发工资证明

注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）

湖南省工伤职工停工留薪期申请表

 

 

附件2

湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表

 

 

 

 

 

供养亲属基本情况

证  明

兹有本村村民      ，男/女，   年  月  日生，身份证号码：           ，系工亡职工      的供养亲属，家住本村     小组，联系电话：        ，邮政编码：       。现有子女  人，其中男  人，女  人。详见下表：

 特此证明

        省     市     县     乡    村村民委员会

                        （ 盖  章 ）

年    月    日

情况属实

省     市     县     乡（镇）派出所

                         （ 盖  章 ）

年    月    日

备注：父母家在农村，且符合供养亲属条件，请按此格式打证明。